桂林市本级城镇居民基本医疗保险转诊转院管理办法

为加强转诊转院的审批和费用结算管理，根据《桂林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政〔2008〕90号）（以下简称《暂行办法》）的有关规定，制定本办法。

一、转诊转院原则

（一）一般情况下，转入参保居民选定的市本级城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

（二）不得擅自或越级转诊转院，不得转入非定点医疗机构。

（三）定点医疗机构有设备检查或已查明确诊并能治疗的参保患者不宜转院。

（四）患有无确定疗效、无特殊治疗措施病种的参保患者不宜转院。

二、转诊转院条件

符合下列条件之一者，可按程序办理转诊转院：

（一）需作特殊辅助检查，而本定点医疗机构缺乏设备的；

（二）确需进一步治疗，而本定点医疗机构限于医疗技术、设备不能施治的；

（三）疑难病例，经本定点医疗机构组织会诊不能确诊的；

（四）专科疾病（精神病、传染病等）须转往专科医疗机构治疗的；

（五）本定点医疗机构确无床位收治参保患者的；

（六）急、危、重症患者疾病急性期经规范治疗后病情稳定，须后续康复、巩固治疗的，可转往有条件的社区卫生服务机构继续治疗，具体按《桂林市本级城镇居民基本医疗保险双向转诊制度》有关规定执行。

三、转诊转院程序

（一）转诊：由经治医师提出，填写《桂林市城镇居民医疗保险转诊转院审批表》（以下简称《转诊转院审批表》），一式三联，经科主任、医院医疗保险科审核，报市医疗保险经办机构批准，到指定的转诊医疗机构检查后，回原定点医疗机构继续治疗。

（二）转院：由科内讨论、科主任提出，填写《转诊转院审批表》，经科主任、医院医疗保险科审核，报请医院领导审批，再报市医疗保险经办机构批准，方可转往指定的医院住院诊治。特殊情况，因病急需转院治疗者，可先转后批，自转出之日起二个工作日内补办审批手续，转出医院应及时为转院病人办理结算手续。

四、转诊转院要求

（一）定点医疗机构和市医疗保险经办机构应按有关规定，严格掌握转诊转院条件，按转诊转院程序审批。

（二）定点医疗机构对符合转诊转院条件的参保患者必须为其办理转诊转院手续。

（三）参保居民擅自转诊转院和不按转诊转院要求办理手续，所发生的一切费用均自理。

（四）市外转诊转院只能根据病情选择一所医疗机构，如需转第二所医疗机构，必须有第一所医疗机构的转诊转院证明。

五、转诊转院的医疗费用审核

按《暂行办法》第二十二条和《桂林市城镇居民基本医疗保险支付范围管理办法》的规定进行审核，按比例报销经审核符合基本医疗保险报销范围的合理费用。病人住超标准病房，使用自费药品和自费项目的费用，均不予报销。

对不能提供详细费用证明材料及清单的，须先由个人承担该次转诊转院总费用的10－20％后，其余部分根据所住医疗机构等级标准按比例报销；对不能提供所住医疗机构等级证明材料的，按住三级医疗机构等级标准及比例报销。

对虚开、伪造医疗费用发票，私自涂改医疗费用发票、病历、处方、检查报告单、证明材料；隐报、瞒报就医事实，冒名就医等违反城镇居民医疗保险规定的行为均不予报销。

六、转诊转院的医疗费用结算

（一）转诊费用结算

参保患者在定点医疗机构住院期间需转诊做特殊检查的，检查费用由个人垫付，三个工作日内凭《转诊转院审批表》和正式发票回原定点医疗机构审核报销，其报销费用记入该次住院的基本医疗费支出总额，参保患者出院再按《暂行办法》第二十二、二十三条有关规定结算。

（二）市内转院费用结算

1、转院前的医疗费用

（1）参保患者与定点医疗机构的结算按《暂行办法》第二十二、二十三条有关规定办理。

（2）医疗保险经办机构与转出定点医疗机构的结算，按《桂林市本级城镇居民医疗保险费用结算办法》以下简称《结算办法》执行。

2、转院后的医疗费用

（1）由参保患者支付的住院起付标准按转入的医疗机构等级标准减去转出的定点医疗机构等级标准补差；转入医疗机构的等级相同或低于转出医疗机构等级的，参保患者不用再负担起付标准。参保患者转往定点医疗机构住院治疗，出院结算按《暂行办法》第二十二、二十三条有关规定结算；如参保患者从本人选定的定点医疗机构转往市内本人非选定的医疗机构住院治疗，符合基本医疗保险报销范围的费用，扣除使用乙类药品、乙类和丙类医疗服务及医用材料应由个人先自负比例部分后，个人自负比例另增加5％，再按城镇居民基本医疗保险有关规定结算。

（2）医疗保险经办机构与转入定点医疗机构的结算，按《结算办法》执行。

（三）市外转院费用结算

1、转院前的医疗费用结算按市内转院的有关结算办法办理。

2、市外转院的医疗费用先由参保患者垫付，参保患者出院后15天内，凭《转诊转院审批表》、出院疾病诊断书、出院小结和住院费用明细总清单、原始发票、医疗机构等级证明报市医疗保险经办机构审核，符合基本医疗保险报销范围的费用，扣除使用乙类药品、乙类和丙类医疗服务及医用材料应由个人先自负比例部分后，个人自负比例另增加10％，再根据所住医疗机构等级按城镇居民基本医疗保险有关规定报销。